Formulario de Reporte de Prevención de Riesgos y Seguridad ¿Desea realizar este reporte de forma anónima? SíNo Datos del Informante (Opcional) Nombre Completo Correo Electrónico Teléfono de Contacto Información del Reporte Tipo de Situación Reportada Condición InseguraActo InseguroIncidenteAccidenteCasi AccidenteIncumplimiento de ProcedimientoFalta de Elementos de Protección PersonalRiesgo OperacionalOtro Área o Lugar donde ocurrió Fecha del evento Hora aproximada Persona(s) involucrada(s) Describa detalladamente la situación observada ¿Existe riesgo de lesión o daño? AltoMedioBajo ¿Hubo lesionados? SíNo ¿Se informó previamente a algún supervisor? SíNo Indique acciones tomadas hasta el momento Evidencia Adjuntar fotografías o documentos Acepto que la información proporcionada será utilizada únicamente para fines de prevención, investigación y mejora continua en materia de seguridad y salud ocupacional. He leído y acepto la declaración de confidencialidad.
